Вопросы к Юристу

Бланк акту про нещасний випадок невиробничого характеру роздрукувати

розслідування та обліку

нещасних випадків невиробничого характеру

(посада керівника підрозділу) _____________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

"___"_________ 200_ р.

про нещасний випадок невиробничого характеру

1. _______________________________________________________________ _______________

(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

2. Дата народження _______________________________________________ ________________

(число, місяць, рік)

3. Стать _________________________________________________________ _______________

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент

5. Дата і час нещасного випадку __________________________________ __________________

6. Адреса потерпілого:

АР Крим, область _________________________________________________ _______________

район ____________________________________________________________ ______________

населений пункт __________________________________________________ _______________

вулиця, будинок, квартира ________________________________________ ________________

7. Місце, де стався нещасний випадок _____________________________ ________________

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку _____________________ ________________

9. Подія, що призвел а до нещасного випадку ___________________ _______________________

10. Причини нещасного випадку ____________________________________ _______________

11. Наслідки нещасного випадку ___________________________________ _______________

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного

сп'яніння, тверезий ______________________________________________ _________________

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин

невиробничої травми: _____________________________________________ ________________

Парус Iнтернет-Консультант

Факт ушкодження здоров’я внаслідок нещасного випадку встановлює і засвідчує лікувально-профілактичний заклад.Документом, який підтверджує ушкодження здоров’я особи, є листок непрацездатності чи довідка лікувально-профілактичного закладу.5. Нещасні випадки розслідуються незалежно від того, чи був потерпілий у стані алкогольного або наркотичного сп’яніння.Повідомлення про нещасні випадки6.

Лікувально-профілактичні заклади, до яких звернулися або були доставлені потерпілі внаслідок нещасних випадків, протягом доби надсилають письмове повідомлення за встановленою формою (додаток 1):про нещасний випадок із смертельним наслідком, а також про груповий нещасний випадок, який стався одночасно з двома і більше особами, — до районної держадміністрації (виконавчого органу міської, районної у місті ради),про нещасний випадок із смертельним наслідком, пов’язаний із заподіянням тілесних ушкоджень іншою особою, а також нещасний випадок, що стався внаслідок контакту із зброєю, боєприпасами та вибуховими матеріалами або під час дорожньо-транспортної пригоди, — до органу внутрішніх справ.

Акт n про нещасний випадок невиробничого характеру

Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкіьного віку, учень, студент ———————————- |——+——+——| |число |місяць|рік | 5.

Дата і час нещасного випадку ———————————- |——+——| |годин |хвилин| —————————————————————— 6. Адреса потерпілого: Автономна Республіка Крим, область ——————————- район ———————————————————— населений пункт ————————————————— вулиця, будинок, квартира —————————————- 7. Місце, де стався нещасний випадок —————————— 8.

Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування: —————————————————————— | | Виконавець — посада, | N | Зміст заходу | місце роботи, ініціали та | Термін з/п | | прізвище | виконання | | | —————————————————————— 14. Висновок комісії —————————————————————— ( зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних —————————————————————— осіб) —————————————————————— 15.

Назва організації, яка проводила розслідування —————————————————- Голова комісії ———— ———— ———————— (посада) (підпис) (ініціали та прізвище) Члени комісії ———— ———— ———————— (посада) (підпис) (ініціали та прізвище) ———— ———— ———————— (посада) (підпис) (ініціали та прізвище) «—«————200_ р.

Про затвердження Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру

прямування на роботу чи з роботи пішки, на громадському, власному або іншому транспортному засобі, що не належить підприємству, установі або організації (далі — організації) і не використовувався в інтересах цієї організації, 2) переміщення повітряним, залізничним, морським, внутрішнім водним, автомобільним транспортом, в електротранспорті, метрополітені, на канатній дорозі, фунікулері та на інших видах транспортних засобів, 3) виконання громадських обов’язків (рятування людей, захист власності, правопорядку тощо, якщо це не входить до службових обов’язків), 4) виконання донорських функцій, 5) участі в громадських акціях (мітингах, демонстраціях, агітаційно-пропагандистській діяльності тощо), 6) участі у культурно-масових заходах, спортивних змаганнях, 7) проведення культурних, спортивних та оздоровчих заходів, не пов’язаних з навчально-виховним процесом у навчальних закладах, 8) використання газу у побуті, 9) вчинення протиправних дій проти особи, її майна, 10) користування або контакту із зброєю, боєприпасами та вибуховими матеріалами, 11) виконання робіт у домашньому господарстві, використання побутової техніки, 12) стихійного лиха, 13) перебування в громадських місцях, на об’єктах торгівлі та побутового обслуговування, у закладах лікувально-оздоровчого, культурно-освітнього та спортивно-розважального призначення, в інших організаціях, а також у рекреаційних зонах.

Акт № про нещасний випадок невиробничого характеру

Додаток 3 до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеруФорма НТЗАТВЕРДЖУЮ:_____________________________________ (посада, ініціали та прізвище)_____________________________________ (підпис)“____” _____________________ 201_рокуАКТ № ____ про нещасний випадок невиробничого характеру1.

Дата і час нещасного випадку ______________________________________________________6.

Адреса потерпілого: Автономна Республіка Крим, область __Донецька_______________________________________ Район _____________________________Волноваський___________________________________ Населений пункт ___________________________________________________________________Вулиця, будинок, квартира __________________________________________________________7.

Місце, де стався нещасний випадок _________________________________________________8.

Стислий виклад обставин нещасного випадку: ________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________9.

15.Назва організації, яка проводила розслідування ________________________________________________________ Голова комісії: Члени комісії: “ ___ “ _________________ 201_ року

Приклад заповнення форми н-1

Водій автотранспортних засобів Петров С.А., згідно з наказом ТОВ «Сервіс» від 10.02.2010 р. № 12 отримав завдання на перевезення товару (спеціального одягу), який виробляє ТОВ «Сервіс», розташованого за адресою м. Харків, вул. Тарасівська, 120, до ЗАТ «Прогрес», яке розташоване в м.

Києві, вул. Робоча, 135.Петров С.А.

згідно з подорожнім листом від 11.02.2010 № 325 виїхав 11 лютого о 8 год. 15 хв. на автомобілі ГАЗ-3302 (Газель) державний № 125-10 АХ з м.

Харкова для перевезення товару до м.

Києва.Приблизно о 15.00 год. під час руху на 124 км ділянки автодороги Київ-Харків виникли проблеми з паливною системою двигуна. Петров С.А. зупинив керований ним автомобіль на правому узбіччі дороги (поза населеним пунктом).

Ліва частина автомобіля приблизно на 0,8 м залишилася на проїзній частині автодороги.Водій Петров С.А. вийшов із кабіни ГАЗ-3302 для оцінки ситуації.

Після огляду двигуна та паливної системи Петров С.А.

вирішив самостійно усунути неполадки. Габаритні ліхтарі та аварійну світлову сигналізацію на автомобілі Петров С.А. не включив. Петров С.А. вважав, що швидко усуне неполадку.

Але скоро завести двигун Петрову С.А.

не вдалося і він продовжував ремонт. В цей час у тому ж напрямку рухався легковий автомобіль «HyundaiTucson» державний № 145-72 АХ, що належав ТОВ «Веселка», яким керував водій Смирнов В.П.

Водій Смирнов В.П. згідно з подорожнім листом від 11.02.2010 р.

№ 192 виїхав 11 лютого о 10 год.

30 хв. на автомобілі «HyundaiTucson» з м.

Харкова до м. Києва з метою доставки документів в ПП «Глобус» О 17 год. 20 хв. на 124 км ділянки автодороги Київ-Харків при швидкості руху, що не перевищує встановлених меж (згідно з поясненнями Смирнова В.П.) Смирнов В.П. помітив одиночне світлове позначення, розташоване у правої межі проїзної частини дороги.

Дане світлове позначення не попереджало водія про наявність перешкоди на проїзній частині для руху. У процесі наближення до перешкоди, що знаходилась на його смузі руху, водій раптово у світлі фар свого автомобіля побачив на дорозі автомобіль ГАЗ-3302, який стояв не освітлений.

Водій Смирнов В.П загальмувати або здійснити маневрування по об’їзду автомобіля не встиг та здійснив зіткнення з автомобілем ГАЗ-3302. До моменту зіткнення і під час його зустрічних транспортних засобів, які могли би освітити або засліпити водія легкового автомобіля, не було.

Водій Смирнов В.П (з постанови від 12.03.2010 р. про припинення кримінальної справи по даному ДТП) не мав технічної можливості запобігти настанню даного наїзду. Внаслідок зіткнення водій ТОВ «Веселка» Смирнов В.П.

отримав забиття грудної клітини та перелом правої ключиці.

При зіткненні в легковому автомобілі «HyundaiTucson» спрацювали подушки безпеки, що попередили більш тяжкі тілесні ушкодження Смирнова В.П. Водій ГАЗ-3302 Петров С.А. під час зіткненні знаходився в лісосмузі приблизно в 20 м від свого автомобіля, тому ушкоджень він не отримав. Після зіткнення автомобілів Петров С.А.

допоміг Смирнову В.П. вийти з автомобіля, викликав «швидку» та Державтоінспекцію. Згідно з довідкою Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф.

О.І. Мещанінова від 11.02.2010р.

№ 1-02/107 етиловий спирт в крові водіїв автотранспортних засобів Смирнова В.П. та Петрова С.А. не виявлено.

Смотрите видео: расследование несчастных случаев на производстве (November 2020).