Вопросы к Юристу

Типичные нарушения прав по омс

Межрегиональный Союз Медицинских Страховщиков (МСМС), объединяющий страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, подготовил рейтинг нарушений прав застрахованных в системе ОМС.

Рейтинг составлен на основе обращений граждан в страховые компании в 2016 году.

Так, по данным экспертов МСМС, наиболее распространенными причинами нарушения прав застрахованных по ОМС граждан в 2016 году стали (в порядке убывания):

  1. - Организация работы медицинской организации
  2. - Выбор медицинской организации
  3. - Качество медицинской помощи
  4. - Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС
  5. - Отказ в предоставлении медицинской помощи
  6. – Обеспечение полисами ОМС
  7. - Этика и деонтология медицинских работников
  8. - Лекарственное обеспечение в стационаре

Эксперты МСМС также напоминают, что по закону именно страховые компании стоят на защите прав застрахованных граждан. Поэтому в случае возникновения любых вопросов, связанных с организацией работы медицинских учреждений в системе ОМС, доступностью и качеством медицинской помощи, вы всегда можете обратиться в страховую компанию по телефону горячей линии, указанному на вашем полисе ОМС.

Современные пластиковые окна практически не нуждаются в рекламе. Об их хороших характеристиках известно многим. Это самый оптимальный вариант для квартиры и офиса. Вы можете приобрести в ы мили офиса. ртиры Лобня окна не выходя из вашего дома. Рассчитайте стоимость будущего окна уже сейчас.

Медицинская документация: ответственность, проверки, штрафы

В связи с этим, является объектом многих проверок контролирующих органов, за ненадлежащее ведение документов предусмотрена ответственность медучреждений и должностных лиц. В Уставе медучреждения определены права главного врача, который является его руководителем.

Свои полномочия главный врач осуществляет с учетом разграничения полномочий, которое установлено действующим законодательством для медучреждений, региональных органов исполнительной власти, федеральных органов и органов управления в сфере здравоохранения.

Юридический анализ типичных нарушений законодательства медицинскими организациями при оказании лечебно-диагностической помощи в системе ОМС

4 упоминавшегося выше Закона о медицинском страховании медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Под этим договором понимается соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждены Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации .

——————————— Постановление Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г.

Нарушение права на получение медицинской помощи

    ИЗ ДОКУМЕНТА «Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств». Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «»
    ИЗ ДОКУМЕНТА

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

  1. инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита,
  2. болезни системы кровообращения,
  3. болезни органов дыхания,
  4. деформации и хромосомные нарушения,
  5. расстройства питания и нарушения обмена веществ,
  6. новообразования,
  7. травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин,
  8. болезни кожи и подкожной клетчатки,
  9. беременность, роды, послеродовой период и аборты,
  10. болезни нервной системы,
  11. болезни эндокринной системы,
  12. отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм,
  13. болезни глаза и его придаточного аппарата,
  14. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани,
  15. болезни крови, кроветворных органов,
  16. болезни мочеполовой системы,
  17. болезни уха и сосцевидного отростка,
  18. врожденные аномалии (пороки развития),
  19. болезни органов пищеварения,
  20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Права пациентов в медицинских организациях

для детей с 0 и до четырнадцати лет (гражданство РФ): свидетельство о рождении, документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, полис ОМС ребенка, 2) для граждан РФ в возрасте от четырнадцати лет и старше: паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина, полис ОМС.

  • Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала — субъективное право, так как понятие уважительное для всех людей разное.
  • Профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
  • Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.

Назначение обезболивающих производится только лечащим врачом в соответствии с приказом №1175н Мин.

Виды нарушений прав застрахованных при оказании медицинской и лекарственной помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. 2. Выставление счета за фактически неоказанную услугу (случай медицинской помощи): — неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги, — выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медучреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.

3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества: — невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), — необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения. 4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных: — заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе: — внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала, — осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

6. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Финансовые нарушения

Одним из самых распространенных нарушений, касающихся ущемления прав пациента, является требование оплаты за услуги, которые должны оказываться бесплатно. Речь идет, прежде всего, об обладателях полисов ОМС, которых зачастую заставляют оплачивать расходы, связанные с лечением. Такие действия являются грубым нарушением закона № 326 «Об ОМС в РФ». Наиболее жесткой формой подобных действий будет простой отказ от оказания медицинской помощи застрахованным пациентам, не пожелавшим платить дополнительные денежные средства. Однако настолько радикальные случаи встречаются весьма редко, и зачастую требования приобретают следующую форму:

  • Просят произвести оплату за какую-либо отдельную процедуру, которая входит в базовую программу ОМС,
  • Просят самостоятельно купить лекарства в период стационарного лечения,
  • Предлагают заключить договор о добровольном страховании якобы для получения лечения лучшего качества.

При попадании в одну из указанных выше ситуаций рекомендуется уточнить в своей страховой компании, входит ли данный случай в пакет ОМС. Если такой возможности нет либо услуга уже оплачена, нужно обязательно сохранить все квитанции и чеки, подтверждающие факт расчета, чтобы впоследствии можно было потребовать возмещения, если выплата была незаконной. Хотя в общем и целом разобраться с ситуацией лучше еще до непосредственной передачи денег, поскольку в противном случае нужно будет также доказать, что выплата не была собственной инициативой пациента.

Нарушения некоммерческого характера

Помимо финансовых махинаций существует большое количество других видов нарушения прав пациента. Это нарушения некоммерческого характера и относятся непосредственно к сфере оказания медицинских услуг, качеству обслуживания и проведения лечения в лечебно-профилактических учреждениях. К таким нарушениям относятся:

  • Ничем не аргументированный отказ от предоставления медицинских услуг или предоставление таковых в неполном объеме,
  • Ненадлежащий уровень качества (не соответствует установленным стандартам) при оказании помощи пациенту,
  • Нарушение права самостоятельного выбора (замены) врача и лечебного учреждения,
  • Отказ в возмещении ущерба, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи застрахованному лицу,
  • Недостаточное информирование или намеренное введение в заблуждение пациента в вопросах, касающихся его диагноза, эффективности лечения и возможных рисков,
  • Разглашение конфиденциальной информации о пациенте и его болезни, составляющей врачебную тайну,
  • Несоответствие режима и условий стационарного лечения санитарно-гигиеническим и другим требованиям (все они подробно регламентированы),
  • Нарушение права застрахованного лица на добровольный отказ от услуг от лечения (если пациент не достиг возраста 15 лет, и подобный отказ исходит от его законных представителей, то медицинская организация может обратиться в суд, если считает, что имеет место ущемление интересов больного).

На обеспечение прав граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи направлены различные виды экспертиз (медико-экономическая, экспертиза качества) и медико-экономический контроль. Именно они обеспечивают своевременную защиту прав граждан в рамках действующего законодательства.

Механизмы защиты

Защита прав пациентов может осуществляться на двух уровнях: досудебное урегулирование и непосредственно исковое заявление в суд. Первый вариант предусматривает обращение пострадавшего в один из следующих органов:

  1. Администрация медицинского учреждения.
  2. Территориальный отдел управления здравоохранением.
  3. Страховая компания, оформившая полис (она также отвечает за защиту прав своих клиентов).
  4. Территориальный фонд ОМС.
  5. Арбитражная экспертная комиссия – последняя инстанция, если обращение в остальные организации было проигнорировано.

Для такого обращения необходимо составить письменную претензию, в которой отразить все существующие нюансы и подробно описать обстоятельства происшествия с указанием точной суммы потраченных денег, купленных лекарств, полученных услуг. Наиболее эффективным будет составление письменной претензии, в которой указывается:

  • Личные данные заявителя (ФИО, адрес и т.д.),
  • Серия и номер полиса,
  • Название и номер медицинской организации, допустившей нарушение.

К заявлению прикладываются все сопутствующие документы (квитанции, чеки, выписки из истории болезни и т.д.). Если результат рассмотрения не устроит гражданина, он может обжаловать его в вышестоящих инстанциях – например, обратиться в прокуратуру. После подачи заявления органами будет проведена проверка, если по ее итогам нарушений не выявят – человек вправе обратиться в суд.

Заключение

Если в ходе получения медицинской помощи или медицинских услуг будут ущемлены права пациента, то он может, согласно законодательным нормам, составить письменную претензию и направить ее в один из компетентных органов (например, в ТФОМС). Если проблема не будет решена, то пациент, неудовлетворенный качеством оказанной помощи, может обратиться в прокуратуру.

Смотрите видео: Работа над ошибками при прохождении МСЭ. Лекарственные препараты по ОМС на период стационара (November 2019).