Вопросы к Юристу

Медицинское страхование в России - преимущества и недостатки

В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

фицит финансового покрытия расчётной стоимости Программы государственной гарантии бесплатной медицинской помощи исключает применение полноценных и достаточных финансовых методов и рычагов управления системой здравоохранения,

разобщенность источников финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи из средств бюджета и из средств ОМС приводит к дублированию структур, обеспечивающих это финансирование, - общество затрачивает на содержание однотипных структур дважды,

за исполнением финансового обязательства со стороны бюджетной составляющей Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи,

явное снижение доступности медицинской помощи, нарастание платных услуг населению и жалоб на вымогательства со стороны медицинского персонала вследствие неэффективности разобщенной по источникам финансирования

реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи,

отсутствие конкретного нормирования платных медицинских услуг

и определения дополнительной медицинской помощи, являющейся предметом договора об оказании платных медицинских услуг,

отсутствие независимого контролёра качества медицинской помощи (страховщика) при оказании платных медицинс

ких услуг, что делает их очень привлекательными для учреждения здравоохранения,

создание новой отрасли высокотехнологичной медицинской помощи вне зоны общественного контроля за порядком оказания медицинской помощи, очередностью оказания медицинской помощи, что уже приводит к возникновению недовольства населения, связанное с отсутствием независимого контролера за выдачей направления в федеральные учреждения здравоохранения, за соблюдением очередности в листе ожидания, за качеством оказания медицинской помо

щи, отсутствие единого регистра пациентов, ожидающих оказания высокотехнологичной медицинской помощи по каждому профилю медицинской специализации.

принятие Федерального закона РФ «О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», в котором эти гарантии должны быть изложены максимально конкретно, ясно для понимания гражданином, финансово сбалансированными,

расширение системы ОМС за счет отнесенных к расходным обязательствам бюджетов различных уровней отраслей здравоохранения (включая высокотехнологичную медицинскую помощь) и создание единой системы финансирования через страховые медицинские компании

- одноканальное финансирование по полному тарифу стоимости медицинских услуг.

Проблема 2.Обеспечение сбалансированности базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами.

Недостатки действующей системы ОМС:

в настоящее время в системе ОМС концентрируются только 40% государственных средств на здравоохранение, необходимых для реализации программы, тогда как потребность составляет около 60%,

несовершенство регрессивной шкалы налогообложения по ЕСН в части, зачисляемой в фонды ОМС.

аккумулировать в системе ОМС не менее 60% всех государственных средств на здравоохранение,

отменить регрессивную шкалу налогообложения по ЕСН в части, зачисляемой в фонды ОМС,

вернуть функцию сбора налоговых поступлений от работодателей на ОМС работающих граждан и администрирования этих налогов федеральному и территориальным фондам ОМС,

расширить диапазон кодов экономической классифик

ации, по которым производятся финансирование медицинских организаций за счет средств ОМС. В настоящее время за счет средств ОМС финансируются расходы медицинских организаций только по 5-6 кодам экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование, а также оплата услуг лабораторий при отсутствии таковых в учреждении. Расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также расходы на увеличение стоимости основных средств системой ОМС не финансируются и оплачиваются бюджетами здравоохранения соответствующего уровня,

унифицировать систему ценообразования на медицинские услуги в системе ОМС путем установления единых принципов расчета и формирования структуры тарифа, определения критериев оплаты медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями по программам ОМС на основе развития и внедрения стандартизации в здравоохранении,

устанавливать тарифы на медицинскую помощь органами исполнительной власти субъекта РФ на основании соглашения между территориальным фондом ОМС, объединениями медицинских организаций, профессиональных союзов, работодателей и СМО,

утверждать на федеральном уровне единый порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методику расчета размера взносов на ОМС неработающего населения, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи.

Проблема 3.Повышение управляемости системы обязательного медицинского страхования.

Недостатки действующей системы ОМС:

децентрализация управления системой ОМС,

необязательность исполнения нормативных актов ФОМС территориальными фондами ОМС,

несогласованность в действиях исполнительной власти субъекта РФ и ФОМС по установлению единой модели осуществления ОМС.

необходимо выстроить вертикаль управления с подчиненностью ТФОМС Федеральному фонду ОМС и с отработкой единых норм и правил построения системы ОМС для всех субъектов РФ,

создать институт социального партнерства в управлении системой ОМС в виде Наблюдательного совета. Органы исполнительной и законодательной власти субъекта РФ, территориальные объединения пр

офессиональных союзов, работодателей, СМО и общественных организаций пациентов формируют Наблюдательный совет территориального фонда ОМС. Наблюдательный совет Федерального фонда ОМС формируется в таком же соответствии. Наблюдательные советы осуществляют надзор за исполнением бюджетов фондов,

создать единый регистр застрахованных граждан,

утвердить федеральные правила оценки качества медицинской помощи,

принять единое определение дефекта оказания медицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи, единую федеральную шкалу штрафных

санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи,

вести статистический учет дефектов оказания медицинской помощи,

разработать регламент досудебной защиты застрахованного и правила возмещения страховой

компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций,

создать единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения - причинителям вреда здоровью пациентов.

Проблема 4.Изменение роли страховых медицинских организаций в системе ОМС:

Недостатки действующей системы ОМС:

СМО выполняет функции индифферентного транслятора государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинские учреждения,

е является информированным покупателем медицинской помощи в интересах застрахованных,

выбор страховщика осуществляется работодателями и органами власти,

конкурсное законодательство осуществления ОМС неработающего населения лишает застрах

ованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования,

отсутствуют механизмы страхования финансовых рисков в системе ОМС и не отработана процедура софинансирования систем обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования, отсутствует софинансирование систем ОМС и ДМС,

отсутствует единый регистр застрахованных граждан,

отсутствуют федеральные правила оценки качества медицинской помощи,

отсутствуют понятия дефекта оказания медицинской помощи, перечня дефектов оказания медицинской помощи, единой федеральной шкалы штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи,

отсутствует ведение статистического учета дефектов оказания медицинской помощи,

егламент досудебной защиты застрахованного и правил возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций,

отсутствует единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения - причинителям вреда здоровью пациентов,

отсутствует законодательство о саморегулирующейся организации объединения страховых медицинских компаний.

укрепить статус медицинского страховщика как защитника независимого права гражданина на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь, независимое связующее звено между государством, производителем медицинских услуг и гражданским обществом:

осуществить переход к одноканальному финансированию оказания медицинской помощи через систему СМО по полному тарифу стоимости медицинских услуг,

принять законодательство о саморегулирующейся организации страховых медицинских компаний,

упразднить конкурсное законодательство в сфере осуществления ОМС неработающего населения, которое лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования,

осуществить переход к конкурентной модели страхования с элементами (механизмами) страхования финансовых рисков в системе ОМС,

принять поправки, предусматривающие возможность софинансирования систем ОМС и ДМС,

принять поправки, предусматривающие досудебное возмещение страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской

помощи, основанной на системе штрафных санкций к учреждению здравоохранения.

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов. (Приложение 5)

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ 1996 № 4 с.17.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

  • · исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным,
  • · в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 - 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС,
  • · разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

Текущая ситуация

Для Росси это процесс достаточно болезненный и остро обсуждаемый в СМИ. На данный момент система медицинского страхования существует в России уже около 20 лет. Этот срок уже позволяет говорить об особенностях системы, её плюсах и минусах.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является основным актом, регулирующим медицинское страхование в РФ. Он определяет основные организационные, экономические и правовые аспекты медицинского страхования в стране. Согласно Конституции РФ любой гражданин РФ имеет право на медицинскую помощь и охрану здоровья.

В России медицинская страховка бывает добровольной и обязательной. Обязательное и добровольное медицинское страхование урегулированы отдельно. Обязательное медицинское страхование регулируется "Типовыми правилами обязательного медицинского страхования", а добровольное - "Примерными правилами добровольного медицинского страхования".

Задача обязательного медицинского страхования - обеспечивать всем гражданам РФ одинаковые возможности получения лекарственной и медицинской помощи. Необходимая помощь должна предоставляться за счет обязательного медицинского страхования.

Страхование - защита или фикция?

Добровольное медицинское страхование имеет свои особенности. Оно обеспечивает населению Российской Федерации получение дополнительных лекарственных и медицинских услуг.

А в чем подвох?

Необходимо помнить о множестве подвохов в медицинском страховании, так как есть определённые проблемы, препятствующие осуществлению вышеперечисленных пунктов, а именно:

1. Государственная статистика не отражает в полной мере реальное положение вещей: работу ЛПУ (Лечебно-профилактических учреждений) и здоровье населения РФ.

2. Страховщики не заинтересованы в создании действенного контроля по защите интересов застрахованных.

3. Медицинские работники не заинтересованы в повышении ни производительности, ни качества их услуг. Это объясняется простым фактом : оплата их труда не меняется ни от уровня профессионализма, ни от производительности их труда.

4. Основные источники финансирования должным образом не скоординированы и непрозрачны.

5. Из-за разного уровня жизни в различных регионах страны)невозможно обеспечить равные возможности получения медицинской помощи.

6. И пожалуй самая основная проблема - это не четко выраженная неопределенность обязательств по медицинскому страхованию.

Система медицинского страхования – структура социальная. Учитывая тот факт, что общество все время развивается, она необходимо должна меняться вместе с ним. И в России в настоящее время проходят трансформации системы медицинского страхования. Но ,тем не менее , следует понимать, что результативность любых реформ , принимаемых государством зависит так же и от ответственного подхода граждан.

Пластиковый полис ОМС преимущества и недостатки

Однако, теперь все владельцы карт могут с лёгкостью записаться к врачу через интернет, не посещая поликлиники. Минусы:

  1. Если владелец изменит место жительства, ему придётся получить новую карту.
  2. Выдать документ могу не все страховые компании.

Информация о владельце и страховой компании сохраняет чип, поэтому обладателей карт необходимо наизусть знать название своего страховщика (СМО) и место, в котором оформлялась карта.

Новый аналог внешне напоминает пластиковую карту с выбитым чипом. Её лицевая сторона выполнена в трёх тонах, с указанием названия страховой компании и уникального номера полиса. Внутренняя сторона карты включает в себя данные о его владельце: ФИО, дата рождения и срок действия полиса.

Пластиковый вариант обычно выдаётся на неопределённый срок.

Что такое ДМС? Плюсы и минусы системы добровольного медицинского страхования

Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:

  1. стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство,
  2. стоматология,
  3. скорая медицинская помощь,
  4. эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом.
  5. услуги врача на дому,
  6. амбулаторно-поликлиническое обслуживание,

Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей. Договор ДМС можно оформить непосредственно в выбранном вами медицинском учреждении или в страховой компании, программа ДМС которой кажется вам наиболее оптимальной.

Оплатить услуги страховщика можно любым удобным способом: наличными, банковским переводом, с помощью электронных платежных систем.

Что надо знать о ДМС: плюсы и минусы

А что же конкретно гражданин может получить, приобретя полис ДМС? Базовая программа, которая обеспечивается полисом ОМС, по умолчанию входит также и в программу ДМС.

Держатель полиса может пользоваться услугами скорой медицинской помощи на тех же основаниях, что и владелец полиса ОМС. В распоряжении коммерческих служб имеются мобильные реанимационные пункты, или реанимобили, оснащенные по последнему слову техники, причём как для детей, так и для взрослых.

Смотрите видео: ОМС: плюсы и минусы (December 2020).